Comment prendre en charge la schizophrénie ?

La prise en charge vise la diminution des symptômes psychotiques et la préservation de la meilleure qualité de vie possible.
Elle doit donc prendre en compte les symptômes, mais aussi l’insertion sociale, familiale et affective. Elle comporte trois volets : biologique, psychothérapique et social. Un traitement médicamenteux antipsychotique en représente l’élément central.

Les traitements biologiques

Les médicaments

(Source : Guide ALD n°23 « Schizophrénie » Haute autorité de santé , 2007)

En 1952, les premiers neuroleptiques ont révolutionné le pronostic de la maladie. La deuxième génération d’antipsychotiques – Risperidone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®), Aripiprazole (Abilify®), Amisulpiride (Solian®), Quétiapine (Xeroquel®) – a une efficacité égale sur les symptômes positifs et probablement supérieure sur les symptômes négatifs avec moins d’effets extrapyramidaux (de type parkinsonien) et cognitifs mais parfois davantage de conséquences sur la prise de poids. Aujourd’hui, ces produits sont prescrits en première intention.

Mais les neuroleptiques classiques sont parfois maintenus chez des personnes bien stabilisées ou initiés dans certaines situations liées à l’histoire thérapeutique.

Ces médicaments dits suspensifs atténuent les symptômes de la maladie, mais celle-ci peut toujours évoluer.

La Clozapine (Leponex®) est utilisée dans des formes résistantes (absence de réponse satisfaisante à 2 traitements antipsychotiques de classes différentes, à posologie efficace et d’une durée suffisante (4 à 6 semaines)). Les prescriptions sont limitées à cette indication, car l’administration de ce produit nécessite une surveillance régulière de la numération des globules blancs par une analyse sanguine.

Le traitement antipsychotique doit être administré le plus précocement possible dès le diagnostic posé et pris en continu, à la posologie minimale efficace et en monothérapie (un seul produit à la fois) chaque fois que cela est possible.

D’autres médicaments peuvent être prescrits en plus des antipsychotiques, par exemple :

  • les benzodiazépines, pour leurs propriétés anxiolytiques et leur efficacité sur les formes catatoniques ;
  • les régulateurs de l’humeur (sels de lithium (Téralithe®), Carbamazépine (Tégrétol®), sels de l’acide valproïque (Dépamide®, Dépakote ®) dans les formes dysthymiques ou résistantes ;
  • les antidépresseurs, si présence de symptômes dépressifs ;
  • les correcteurs des effets indésirables des antipsychotiques.

L’électro-convulsivothérapie (ECT) (Indications et modalités de l’Electroconvulsivothérapie. ANAES. Avril 1997.)

Syndrome malin : survenue brutale au cours d’un traitement par un médicament antipsychotique d’une fièvre, d’une pâleur, d’une hypersudation, d’une rigidité musculaire et de troubles de la conscience. L’association de ces symptômes et de certains signes biologiques (augmentation du taux sanguin des CPK) nécessite l’arrêt du traitement et une prise en charge rapide en unité de soins intensifs.

Réservé à certaines situations aiguës où les médicaments ne sont pas suffisamment efficaces (formes catatoniques et formes résistantes) ou contre-indiqués (syndrome malin (cf encadré de précision) mauvaise tolérance). Elle est pratiquée par cure de plusieurs séances espacées dans le temps, sous brève anesthésie et curarisation. Celle-ci entraîne un relâchement des muscles qui limite l’intensité des contractions musculaires et donc le risque de complications.

La rTMS (stimulation magnétique trans-crânienne répétitive)

(Source : Stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) : Vers de nouvelles opportunités thérapeutiques ? Haesebaert F, Brunelin J, Poulet E. Annales Médico Psychologiques 2010, Vol 168, n°5, p.394-398.)

La rTMS est une technique plus récente et moins contraignante, encore peu diffusée en France. L’activité électrique du cerveau est modifiée par des champs magnétiques brefs et intenses délivrés par un appareil positionné à la surface du crâne. C’est une technique non invasive, non douloureuse. Elle ne nécessite pas d’anesthésie et a peu d’effets indésirables. Elle semble efficace sur les hallucinations. Ses résultats prometteurs doivent être confirmés par des nouveaux travaux de recherche.

Les psychothérapies

Les psychothérapies permettent de modifier la perception, la compréhension et la gestion des symptômes. Les différentes formes de thérapies doivent toujours s’associer au suivi psychiatrique et au traitement médicamenteux. Elles n’en sont jamais une alternative.

La thérapie de soutien

Elle permet au patient d’avoir avec son psychiatre traitant, ou un thérapeute travaillant en lien avec ce dernier, des échanges sur son quotidien, sa maladie et ses conséquences. Elle permet de mieux cerner les difficultés et de trouver des solutions.

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC)

Les thérapies comportementales et cognitives aident à réduire les symptômes, en particulier délirants, et peuvent améliorer la régulation des émotions, la gestion du traitement et de nombreux aspects de la vie quotidienne.

La remédiation cognitive

Elle se pratique en individuel ou en groupe, pour améliorer les troubles cognitifs. Des exercices sont réalisés avec un professionnel qui utilise différents supports (planches avec des mots, images, films, souvent à l’aide d’un ordinateur).

L’Éducation thérapeutique du patient (ETP) et les programmes de psychoéducation

Organisés par des psychiatres, psychologues et infirmiers, ces groupes aident les patients et leurs proches à comprendre causes, symptômes, traitement et effets sur l’entourage de la maladie. Le groupe permet un partage du vécu émotionnel et une entraide utiles à la résolution de certains problèmes. Cette approche a montré son efficacité, notamment sur le nombre de rechutes.

Les thérapies familiales

Les thérapies familiales sont parfois nécessaires pour tenter de résoudre problèmes et conflits que le système familial ne parvient plus à gérer. Les thérapeutes ne cherchent pas à culpabiliser les proches, mais à les aider à devenir des partenaires des soins.

Les mesures sociales thérapeutiques

Ce sont toutes les mesures nécessaires pour maintenir ou rétablir l’insertion sociale et l’autonomie et améliorer la qualité de vie.

Si certaines personnes atteintes de schizophrénie sont parfaitement autonomes ou peu gênées, d’autres peuvent avoir besoin d’aide (droits sociaux, ressources, travail, logement…). Les possibilités d’accès ou de maintien d’une activité professionnelle sont évaluées avec l’équipe soignante (seules 20 à 30% des personnes atteintes de schizophrénie travaillent en milieu ordinaire).

La grande majorité des personnes vit de façon autonome, mais des aides peuvent être nécessaires au maintien à domicile : interventions d’auxiliaire de vie ou aide-ménagère (repas, hygiène…), visites infirmières à domicile.

Le cas échéant, dans les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) (Ex-COTOREP (commission technique d’orientation et de reclassement professionnel)) décide des aides et prestations.

  • Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : accès à des formations adaptées au handicap ou des emplois en milieu ordinaire ou protégé (Établissements ou services d’aide par le travail (ESAT) (Ex-CAT (centre d’Aide par le Travail)) et Entreprises adaptées (EA) (Ex-ateliers protégés) ;
  • L’Allocation adulte handicapé (AAH) : versée quand l’état de santé n’est pas compatible avec une activité professionnelle ;
  • Accès à des modalités spécifiques de logements : foyer d’accueil médicalisé, foyer de vie, maison d’accueil spécialisé (MAS). Des professionnels assurent la gestion du quotidien, l’apprentissage des gestes de la vie quotidienne et proposent des activités. Leur nombre étant insuffisant, ce sont souvent les proches qui procurent l’assistance dont ont besoin les personnes vivant avec une schizophrénie.

Dans certaines situations, il peut être nécessaire de mettre en place une mesure de protection des biens (curatelle, tutelle, sauvegarde de justice)

Lieux de soins et intervenants

Depuis 30 ans, l’hôpital n’est plus le lieu de la prise en charge au long cours de la schizophrénie. Les soins sont essentiellement ambulatoires, assurés et/ou coordonnés par un psychiatre (service public, associatif ou libéral).

Les services publics de psychiatrie, dits de secteurs, organisés autour d’un Centre médico-psychologique (CMP), sont les mieux équipés pour suivre une personne atteinte de schizophrénie. Une même équipe pluridisciplinaire assure les soins ambulatoires et à l’hôpital, favorisant la continuité du projet thérapeutique. Celui-ci peut comporter consultations, accueils, accompagnements et visites à domicile. Ces soins sont pris en charge par la Sécurité sociale et gratuits pour la personne.

Ces services peuvent proposer une prise en charge à temps partiel (hôpital de jour, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)) et des alternatives à l’hospitalisation temps plein (foyer de post-cure, appartement thérapeutique, accueil familial thérapeutique, hospitalisation à domicile…).

Les indications d’hospitalisation (hôpital ou clinique psychiatriques) sont relativement rares : épisodes aigus, gestion de l’angoisse, risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, observation pour discussion diagnostique ou instauration de certaines thérapeutiques. Le mode d’hospitalisation (libre ou sans consentement – Voir les modalités de soins en psychiatrie) est décidé en fonction de la situation.

Comment gérer les crises ?

L’aggravation des symptômes (repli sur soi, réapparition d’idées bizarres ou délirantes ou perceptions étranges, troubles du comportement avec agressivité ou violence) nécessite une prise en charge rapide : si possible, une consultation du psychiatre ou de l’équipe de soin habituelle ou leur intervention à domicile pour un ajustement thérapeutique. Une hospitalisation peut être indispensable pour protéger la personne et/ou son entourage. Que faire en cas d’urgence?
Parfois, l’état de crise conduit l’entourage à une intervention des pompiers (18), du SAMU (15) ou de la police (17), en coordination avec l’équipe de soins chaque fois que c’est possible.

Où trouver de l’aide ?

  • Le médecin traitant : il est toujours conseillé de demander l’avis du médecin traitant habituel. Il peut faire une première évaluation, mettre en place la prise en charge ou orienter vers un service spécialisé, en fonction de la situation. Les personnes vivant avec une schizophrénie ont besoin d’un suivi attentif en médecine générale pour prévenir et traiter les effets indésirables des traitements, mais aussi les effets néfastes d’une consommation de tabac.
  • Les services spécialisés : les services de psychiatrie de secteur proposent des prises en charge pour tous les troubles psychiques. Les soins y sont dispensés gratuitement.
    Les consultations hospitalières, les psychiatres libéraux et les centres d’accueil et de crises.
    Les équipes des services d’urgence en hôpital général comprennent souvent une équipe psychiatrique, parfois liée au service de secteur concerné.

Pour en savoir plus

La schizophrénie de l’adulte. Des causes au traitement , Saoud M, d’Amato T. Paris, Masson, 2009.
La schizophrénie. La reconnaître et la soigner , Franck N. Paris, Odile Jacob, 2006.
La schizophrénie , Granger B, Naudin J. Paris, Le Cavalier Bleu, 2006.
Comment vivre avec un malade psychique , Ouvrage collectif de l’Unafam, Éditions Josette Lyon, 2006.
Les troubles schizophréniques , Gourion D, Gut-Fayand A. Paris, Ellipses, 2004.
Les nouveaux visages de la folie , Spadone C, Olié JP. Paris, Odile Jacob, 1999.

Ce contenu a été publié dans Apport des neurosciences, la schizophrénie, schizophrénie, avec comme mot(s)-clef(s) , , , , , , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>